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▲ 缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

叶某，男， 时年46岁，2021年5月10日患者因“反复气促半月余，加重半天”收入院。 【 首诊证候 】 刻诊： 精神疲倦，动则气促，不能平卧，咳嗽，有痰难咯，双下肢浮肿，全身皮肤泛红、干燥脱屑，胃纳、睡眠一般，小便少，呼吸22次/分，全身皮肤可见泛发红斑、鳞屑，无明显糜烂、渗液；双肺可闻及痰鸣音。心率85次/分，心律齐，双下肢浮肿。B型钠尿肽前体>9000pg/mL。心电图提示心房扑动（2:1-3:1）。胸片示心影增大。心脏彩超示心脏普遍性增大，三尖瓣中度关闭不全，收缩功能明显减弱，EF：26%。 【 辨证论治 】 中医诊断： 心衰（ 心阳亏虚，血瘀水停） 。 西医诊断： 1、急性心力衰竭； 2、扩张型心肌病三尖瓣关闭不全（中度），3、心房扑动，4、银屑病。 治法： 益气温阳、活血利水。 入院后予无创呼吸机辅助通气，美托洛尔缓释片，沙库巴曲缬沙坦钠片，华法林抗凝，氢氯噻嗪、呋塞米治疗。 2021年5月15日请缪灿铭教授会诊，患者精神疲倦，舌黯淡，苔白润，脉细弱。 方药： 黄芪20g、防己15g、桂枝10g、生石膏15g、泽泻15g、土茯苓25g、丹参15g、炙甘草5g、赤芍15g、紫草15g，水煎内服，日1剂，温服。 【 随诊过程 】 二诊：2021年5月20日 患者精神好转，症状改善，从重症监护室转心血管内科继续治疗，气促较前明显改善，间咳嗽，痰少，全身皮肤可见泛发红斑、鳞屑，双下肢浮肿稍减，舌黯淡，苔白润，脉细。呼吸20次/分，双肺未闻及明显痰鸣音，心率79次/分，心律齐，在原方基础上加熟附子10g（先煎），土茯苓改茯苓皮20g，水煎内服，日1剂，温服。 三诊：2021年5月27日 患者精神好，无气促，无咳嗽，下肢无浮肿，胃纳可，皮肤红斑、鳞屑减，复查B型钠尿肽前体为666pg/mL，心脏彩超EF：32%，临床症状缓解，守上方7剂带出院。 病案分析： 患者入院时处于心衰急性期，考虑其为心阳亏虚，血瘀水停。心气（阳）虚，鼓动乏力，血运不畅，血瘀内生，瘀血阻滞心脉，心失所养，发为心衰；水液运化失常，水湿内停，泛于肌肤则见水肿；上凌心肺则发为气促；水湿郁而化热，发于皮肤而见红斑、皮疹。遂拟“益气温阳，活血 利水 ”为法，投木防己汤合防己黄芪汤加减。方中黄芪气补气固表，行水消肿，木防己、桂枝，能行水气而散结气，臣以土茯苓健脾胜湿、与黄芪相配益气利水解毒；生石膏以宣肺止喘清热，泽泻以利水消肿，丹参、紫草活血化瘀；甘草可协和诸药。全方以补虚化饮为主，护心调脾，标本兼治。二诊患者诸症好转，但下肢水肿未退，心病日久及肾，心肾阳气亏虚，气化失常，水湿内停，故加附子温补心肾，加强温阳之力，又土茯苓 易 为茯苓皮加强利水之效，而获效。 现代药理研究证实： 粉防己碱可显著抑制心肌成纤维细胞增殖，阻断由TGF-β诱导的心肌成纤维细胞活化，阻断心肌重塑[1]。动物实验研究表明，黄芪多糖能减轻心肌损伤，明显改善DCM模型大鼠的心功能[2]。

【按语】

心主血脉，心气虚行血无力，血运不畅，进而生瘀血；心阳不足则推动功能失司，不能温煦血脉，心失所养，发为心衰；心病及脾，心病及肾，水液代谢失调，而发为水肿。此外，三焦气化失司，致水道不利、水饮内停、水气凌心也是心衰的另一重要病机，尤其对大剂量利尿药物效果仍不佳的心衰患者，要注重开鬼门启玄府，“心肺同治”，以调三焦门户之开阖，起到提壶揭盖的作用，同时注重调理脾胃，健脾利湿，“洁净府”温肾利水，“心肾同治”，标本兼顾方能取效。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■

参考文献：

[1] 李乾,常亮,苏冬梅,马旭.粉防己碱对心肌成纤维细胞增殖、活化的影响[J].北京大学学报(医学版),2018,50(02):331-334.

[2] 杨娟,王洪新,张英杰,张静,鲁美丽,李胜陶.黄芪甲苷对异丙肾上腺素致乳鼠心肌细胞肥大的影响及其机制[J].中草药,2013,44(21):3018-3023.

【来源： 中山市中医 院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师 】

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